Guía de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa en el Seguro Social del Perú / Clinical practice guideline for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis for the Peruvian Social Security

Resumen Introducción: El presente artículo resume la guía de práctica clínica (GPC) para la evaluación y el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa en el Seguro Social del Perú (EsSalud). Objetivo: Proveer recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa en el EsSalud basadas en evidencia científica. Métodos: Se conformó un grupo elaborador local (GEG-Local) que incluyó médicos especialistas y metodólogos. El GEG-Local formuló siete preguntas clínicas que ser respondidas en la presente GPC. Se realizaron búsquedas sistemáticas de revisiones sistemáticas y, cuando fue considerado pertinente, estudios primarios en PubMed durante el 2018. Se seleccionó la evidencia para responder cada una de las preguntas clínicas planteadas. La calidad de la evidencia fue evaluada usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). En reuniones de trabajo periódicas, el GEG-Local usó la metodología GRADE para revisar la evidencia y formular las recomendaciones, los puntos de buenas prácticas clínicas y el flujograma de evaluación y tratamiento. Finalmente, la GPC fue aprobada con Resolución N.° 47 — IETSI — ESSALUD — 2018. Resultados: La presente GPC abordó siete preguntas clínicas, respecto a dos temas: la evaluación inicial y el tratamiento de la estenosis aórtica severa. Con base en dichas preguntas se formularon nueve recomendaciones (una recomendación fuerte y ocho recomendaciones débiles), 16 puntos de buena práctica clínica y un flujograma. Conclusión: El presente artículo resume la metodología y las conclusiones de la GPC para la evaluación y el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa en el EsSalud.

Abstract Introduction: This article summarizes the clinical practice guide (CPG) for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the Social Security of Peru (EsSalud). Objective: To provide clinical evidence-based recommendations for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud. Methods: A local guideline development group (local GDG) was established, including medical specialists and methodologists. The local GDG formulated 7 clinical questions to be answered by this CPG. Systematic searches of systematic reviews and, when it was considered pertinent, primary studies, were conducted in PubMed during 2018. The evidence to answer each of the posed clinical questions was selected. The quality of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology. In periodic work meetings, the local GDG used the GRADE methodology to review the evidence and formulate the recommendations, points of good clinical practice, and the flowchart of evaluation and management. Finally, the CPG was approved with Resolution N.° 47 — IETSI — ESSALUD — 2018. Results: This CPG addressed 7 clinical questions regarding two issues: the initial evaluation and the management of severe aortic stenosis. Based on these questions, 9 recommendations (1 strong recommendation and 8 weak recommendations), 16 points of good clinical practice, and 1 flowchart were formulated. Conclusion: This article summarizes the methodology and evidence-based conclusions from the CPG for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud.

Intervencionismo coronario percutáneo primario en el tratamiento del infarto de miocardio ST elevado en pacientes del Instituto Nacional del Corazón, 2007-2008 / Primary percutaneous coronary intervention in the treatment of ST-elevation myocardial infarction in patients of the Instituto Nacional del Corazón, 2007-2008

OBJETIVOS: Conocer las características demográficas y clínicas, así como la prevalencia de muerte, reinfarto, revascularización del vaso culpable y falla cardiaca, tanto intrahospitalario como a los 12 meses de los pacientes a los que se les realizo PCI primaria. MATERIAL Y MÉTODOS: Se evaluaron 45 pacientes, entre el 1 de Enero de 2007 al 30 de Setiembre de 2008 con diagnóstico de Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMSTE), a los que se le realizó PCI primaria. RESULTADOS: La mediana de edad fue de 68.1, la mayoría fueron varones (82.2%); el 90% pacientes presentaban por lo menos 1 factor de riesgo cardiovascular. El 48.89% de los pacientes fueron transferidos de otro establecimiento de salud, y en el 53% de los pacientes la arteria responsable del evento fue la descendente anterior. Se realizó PCI más implante de stent en el 95.6% de los casos, siendo exitoso angiográficamente en el 80%. La media del tiempo de isquemia fue de 399 minutos, siendo este tiempo mayor en los pacientes transferidos que en los no transferidos (524 y 279 respectivamente). La mortalidad intrahospitalaria fue del 11%, siendo mayor entre los pacientes con tiempo de isquemia mayor de 180 minutos y en los que la resolución del segmento ST fue menor del 70% a los 90, estos últimos presentaron, además, más falla cardiaca. En el presente registro se incluyeron también los pacientes con choque cardiogénico. CONCLUSIONES: Nuestra mortalidad, así como nuestros tiempos de actuación, fueron mayores que los registrados en diferentes series sudamericanas. La sobrevida se relacionó negativamente con la edad, Clasificación de Killip y Kimball, Grado de estenosis residual y con un tiempo de isquemia total prolongado. Un mayor tiempo de isquemia conllevó a una mayor mortalidad y falla cardiaca.

OBJECTIVES: Conduct a follow-up study, over a 12 months period, to obtain information about the clinical and demographic characteristics, increased prevalence and risk of death, reinfarction, revascularization of the ôguiltyõ vessel and heart failure of patients who had undergone primary PCI. MATERIAL AND METHODS: 45 patients who had been diagnosed as having ST segment elevation myocardial infarction and had undergone primary PCI were evaluated during the period that started on January 1, 2007, and ended on September 30, 2008. RESULTS: The patients that participated in this study had an average age of 68.1 years, most of them were males (82.2%), 90% of them presented at least one risk factor for cardiovascular disease. 48.89% of the aforementioned patients had been transferred from another health care institution and 53% of them presented with clinical presentation of myocardial infarction due to occlusion of the anterior descending coronary artery. 95.6% of the aforementioned patients had undergone PCI with Stent implantation that was angiographically successful in 80% of the cases. The mean time of ischemia was 399 minutes and this indicator was higher (524 minutes) for those patients that had been referred and transferred in relation to those that had not been transferred (279 minutes). The nosocomial mortality was 11%, this index was higher in those patients with ischemic times longer than 180 minutes and partial ST-segment resolution (lower than 70%), the prevalence of heart failure was higher among patients with partial ST segment resolution. This registry study included patients presenting with cardiogenic shock. CONCLUSIONS: Our mortality rates and response times were higher than those ones recorded in other similar studies conducted in the South America region. Higher mortality rates were associated with a higher Killip-Kimball classification...

Leiomiomatosis cutánea y uterina: sindrome de Reed / Cutaneous and uterine leiomyomatosis: Reed's syndrome

Los leiomiomas cutáneos son tumores benignos de músculo liso poco frecuentes, los cuáles pueden originarse en las diferentes localizaciones donde se encuentre este tipo de músculo. La asociación de leiomiomas cutáneos múltiples y leiomiomas uterinos se denomina síndrome de Reed, el cuál puede asociarse a carcinoma de células renales. Reportamos un caso de síndrome de Reed en una paciente mujer de 50 años.

Cutaneous leiomyomas are uncommon benign smooth muscle tumors that can be originated in any location where this type of muscle is found. The association of multiple cutaneous leiomyomas and uterine leiomiomas is called Reed's syndrome. This syndrome can be associated as well with. a renal cell carcinoma. We report a case of a 50 years old female patient with Reed's syndrome.

Shock cardiogénico en la admisión en pacientes con enfermedad multivaso e infarto agudo de miocardio tratados con intervención coronaria percutßnea: Factores relacionados / Shock cardiogenic in the admission in patients with disease multiglass and acute heart attack of myocardium treated with coronary intervention percutaneous: related Factors

Introducción: Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST)tratados con intervención coronaria percutßnea primaria (PCI), aquellos con enfermedad multivaso tienen peor pronóstico mayormente debido a una alta frecuencia de shock cardiogénico (SC) en la admisión. El objetivo de este estudio fue identificar características clínicas y angiogrßficas de pacientes con IAMSTE, enfermedad multivaso y SC en la admisión referidos para PCI primaria. Materiales y Métodos: Nosotros estudiamos 630 pacientes con IAMSTE tratados con PCI primaria en las primeras 12 horas de inicio de los síntomas. Enfermedad multivaso fue definida en 276 paciente (44 por ciento), quienes conforman nuestra población de estudio. Variables clínicas, angiogrßficas, y del procedimiento fueron comparadas entre aquellos pacientes con y sin SC. Un anßlisis de regresión logística fue realizado para identificar los predictores independientes de SC entre los pacientes con enfermedad multivaso. Resultados: Entre los pacientes con enfermedad multivaso, 45 (16 por ciento) presentó SC en la admisión. Los predictores independientes de SC en pacientes con enfermedad multivaso fueron IAMSTE anterior [odds ratio (OR) 2.05; 95 por ciento confidence interval (CI) 1.0 a 4.1; p=0.044], sexo femenino [OR 2.49; 95 por ciento CI 1.1 a 5.3; p=0.021], lesión culpable proximal [OR 3.8; 95 por ciento CI 1.7 a 8.5; p< 0.001] y oclusión crónica de una arteria coronaria no responsable del infarto [ OR 4.48; 95 por ciento CI 2.1 a 9.1; p< 0.001]. Conclusiones: Entre los pacientes con IAMSTE y enfermedad multivaso, el SC es especialmente frecuente en los pacientes con IAMSTE anterior, sexo femenino, lesión culpable proximal y oclusión crónica de una arteria no responsable del infarto.

Mixoma biauricular: reporte de un caso / Biatrial mixoma: report of a case

Comunicamos un caso de mixoma biauricular, en una paciente de 16 años, quien presentaba disnea de esfuerzo. El ecocardiograma transesofágico mostró una gran masa móvil, biauricular. La resección quirúrgica y el examen histopatológico identificaron la tumoración como un mixoma biauricular. La evolución postoperatoria y recuperación de la paciente fueron satisfactorias.

We report a case of biatrial mixoma in a 16 year-old patient who complained of exertional dyspnea. Transesophageal echocardiogram showed a large biatrial, mobile mass. Surgical resection and subsequent histopathologic examination identified a biatrial myxoma. PatientÆs postoperative evolution and recovery was satisfactory.

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Prospective risk analysis in patients submitted to myocardial revascularization surgery

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM). MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9 por cento e a de morbidade, 35,5 por cento. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77 por cento para mortalidade e de 67 por cento, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2 por cento e 62,4 por cento, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período. CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Braquiterapia intracoronária / Intracoronary brachytherapy

A angioplastia transluminal coronariana foi desenvolvida por Gruetzig na década de 70 para tratar lesões coronarianas, ateroscleróticas, utilizando um catéter de lúmen duplo com balão com distensão na ponta. Apesar de segura e eficaz, a angioplastia criou um fenômeno iatrogênico novo: a restenose, um estreitamento progressivo e lento da luz coronária, relacionada à cicatrização no local da dilatação.Os mecanismos envolvidos na estenose incluem o remodelamento negativo e um processo exuberante com proliferação celular neo-intimal e síntese de matriz extracelular. O implante dos stents pode minimizar o remodelamento dos vasos tratados, e estudos clínicos demonstratram uma diminuição significativa na taxa de reestenose...

Braquiterapia intracoronária / intracoronary brachytherapy

A angioplastia transluminal coronariana foi desenvolvida por Gruetzig na década de 70 para tratar lesões coronarianas, ateroscleróticas, utilizando um catéter de lúmen duplo com um balão com distensão na ponta...

Braquiterapia intracoronária / Intracoronary brachytherapy

Nos últimos anos, as indicações para angioplastia coronária transluminal percutânea ampliaram-se e com isso o número de "complicações" inerentes ao procedimentos, oclusões (sub) agudas e restenose...

Diagnóstico citológico de Clamidia en secreción cérvicio vaginal utilizando una modificación del papanicolaou con solución bufferizada de Wright / Cytologic diagnosis of chlamydia in cervicovaginal smears usisng a modification of papanicolaou stain with a wright's buffered solution

Realizamos un trabajo prospectivo en 1,569 pacientes de la Clínica "Francisco Pizarro" - IPSS, para evaluar la utilidad diagnóstica de la observación empírica en nuestro laboratorio. adicionando a la coloración del Papanicolaou una solución de Wright bufferizada, se visualizaban inclusiones citoplasmáticas en citologías cérvicoganiales, sugestivas de infecciónclamidiásica con el Papanicolaou. Tuvimos dos grupos de pacinets, el criterio de selección para el grupo A fue la presencia de células multivacuoladas y para el B la presencia de gránulos (sin ser incluidos en una vacuola) en el citoplasma de células epiteliales intermedias bajas o células parabasales. Se obtuvieron siete pacientes en el grupo A y 16 en el B. Obtuvimos dos láminas gemelas de secreción cérvicovaginal de cada paciente, antes y después del tratamiento, una coloreada con el Papanicolaou y la otra con nuestra variante. La prueba tgerapéutica fue hecha con doxiciclina (efectividad tomada para el análisis estadístico =0.9) en dosis oral de 100 mg cada 12 horas por siete días, después de siete días de la última toma se obtuvieron las muestras de control. En el grupo A, de las siete pacientes, seis mostraron inclusiones citoplasmáticas con la coloración variante de nuestro laboratorio y dos pacientes mostraron dichas inclusiones con el Papanicolaou. Se demostró con la prueba estadística binomial que probablemente seis de las siete pacientes tuvieron infección por clamidias (p=0-372) y que en el 100 por lciento de los casos, nuestra coloración variante demostró inclusiones citoplasmáticas, mientras que el Papanicolaou lo hizo en el 33 por ciento. Lo anterior fue corroborado morfológica y estísticamente (p='.124) en las láminas controles, con la negativización postratamiento de las células multivacuoladas. En relación al criterio citológico de selección del grupo B de pacientes, se ha concluido que los gránulos intracitoplasmáticos que se hallan en las células parabasales o en las intermedias bajas, no tienen ninguna relación con clamidias. Finalmente, se demostró la utilidad de nuestra coloración variantes (superior al Papanicolaou) enn el diangóstico de clamidiasis cérvicovaginal